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ENFERMEDAD DE STARGARDT.

ENFERMEDAD DE STARGARDT.

“De repente entra el siguiente paciente a tu consulta y mientras se sienta en la silla tu cabeza se pone a funcionar de golpe. Es joven, 20-30 años y NO es miope magno. Lleva papeles en la mano. Algo se dispara dentro de ti y te dice que no va a ser un caso sencillo. No cumple ni con la edad ni con la graduación de tus pacientes habituales. Y eso te saca de la zona de comfort.

  • Hola, ¿qué te ocurre?

  • Querría una segunda opinión.

Abre el sobre y ves un diagnóstico genético.

  • Tengo… enfermedad de Stargardt”.

 

La enfermedad de Stargardt es la distrofia macular más común, afectando a 1 de cada 8.000-10.000 personas en el mundo.

La presentación clínica es muy variable en cuanto a la edad de comienzo, síntomas iniciales y cambios en el fondo de ojo. El síntoma más frecuente es la pérdida de visión y puede presentarse desde los 5 años de edad hasta más allá de los 50 (inicio más frecuente entre los 10-14 años). Discromatopsia o pérdida en la visión de los colores, escotoma central o paracentral, fotofobia y mala adaptación en la oscuridad son también presentaciones clínicas frecuentes. En general los pacientes que inician los síntomas más jóvenes suelen tener peor pronóstico. El segundo pico de inicio de la enfermedad se encuentra entre adultos jóvenes.

El hallazgo clínico más frecuente en el fondo de ojo es la presencia de flecos amarillentos a nivel del EPR y atrofia macular. Estos flecos se diferencian de las drusas en que son más alargados que redondeados y suelen contactar unos con otros en ángulos, creando aspecto ramificado o tipo “red”. A veces todos los flecos se localizan en la zona parafoveal mientras que en otros pacientes estos flecos salen por fuera de las arcadas vasculares  hasta alcanzar casi el ecuador de la retina. Algunos pacientes NO tienen ningún fleco mientras que otros tienen cientos. Normalmente son de color amarillento pero pueden variar desde un blanco sucio a un color anaranjado. Algunos flecos permanecen estables en posición, tamaño y número durante muchos años mientras que otros crecen en número y/o progresan a atrofia del EPR con bordes más o menos hiperpigmentados.

En algunos pacientes el resto del EPR se ve de color bermellón o marrón claro con oscurecimiento de la coroides debido al acúmulo de lipofuscina. Angiográficamente aparece como el clásico signo “silencio coroideo”.

Con los años suele verse una atrofia clara del EPR en el centro de la mácula con un brillo metálico en los bordes de la atrofia que la diferencian de la atrofia geográfica de la DMAE. Esta atrofia macular es la causante de la pérdida severa de visión. Normalmente el EPR peripapilar suele estar respetado.

Generalmente la afectación del campo visual es opuesta a como esté la agudeza visual.

La autofluorescencia (AF) es muy útil en estos pacientes ya que muestra hipoAF central rodeada de hiperAF (maculopatía en ojo de buey), los flecos (hiperAF), la atrofia macular y el respeto peripapilar. También ayuda mucho en pacientes jóvenes, ya que muestra alteraciones incluso cuando el fondo de ojo parece normal.

Tomografía de coherencia óptica (OCT): la OCT muestra la extensión de la pérdida de la retina externa y la atrofia del EPR. En niños es muy importante la OCT ya que puede identificar la enfermedad incluso antes de que aparezcan los síntomas o signos en el fondo de ojo. El primer signo identificado es un hiperreflectividad de la capa nuclear externa a nivel de la fóvea, previo al desarrollo de atrofia.

“Hay que ser sinceros, los pacientes con distrofias hereditarias nos incomodan en la consulta porque nosotros mismos nos ponemos una olla de presión encima de la cabeza.

Pensamos que tenemos que ser:

– muy expertos en la materia y hay muchísimos tipos de distrofias maculares diferentes.

– si no eres un referente nacional o internacional en la materia es una patología que no se ve todos los días.

– son pacientes de difícil diagnóstico y manejo.

– tienes que saber-conocer muy bien la genética.

– tienes enfrentarte a preguntas como: ¿ha avanzado mi perdida de visión?, ¿me quedaré ciego/a?, ¿cuándo?, ¿podré ser independiente?, ¿mis hijos lo heredarán?…

Yo me noto peor, antes podía leer…, no distingo las caras, tengo muchos flashes de luz…”

 

Desde que se descubrió la mutación en el gen ABCA4 en 1997 se han encontrado más de 900 variantes diferentes que causan la enfermedad de forma autosómica recesiva (hay que heredar un alelo defectuoso de cada progenitor para desarrollar la enfermedad).

Esta mutación causa 4 cuadros clínicos: enfermedad de Stargardt, distrofia de conos, distrofia de conos y bastones y retinitis pigmentaria (RP). De estos 4 fenotipos, Stargardt es el cuadro más “leve” y RP el más “severo”.

Es importante recordar que pacientes con genotipos ABCA4 severos pueden progresar de una forma clínica a otra con el paso de los años, y puede ser muy estresante para los pacientes que les cambien el diagnóstico de la enfermedad de un médico a otro (por ejemplo pasar de un cuadro clínico de Stargardt a RP).

Como médico, primero tienes que pensar en la clínica (el paciente se presenta con síntomas y signos) y segundo en los mecanismos moleculares. ¿Porqué? Mutaciones en 1 sólo gen (ABCA4) pueden causar diferentes cuadros clínicos mientras que un solo cuadro clínico (fondo de ojo de RP) puede ser causado por mutaciones en múltiples genes.

El gen ABCA4 codifica una proteína que se encarga de transportar activamente un retinoide intermedio del ciclo visual de los segmentos externos de los conos y bastones hasta el EPR. Si esto no se produce, se acumula de forma anormal lipofuscina y una sustancia tóxica, A2E, que desencadena la muerte de los fotoreceptores.

“Muchas veces son los pacientes que más nos impresionan: su energía, sus ganas de vivir, de ver, cómo asumen la enfermedad como algo que les ha tocado vivir…

No somos conscientes de lo que podemos influir para bien o para mal en la vida de una persona.

En estos casos, más importante que el último OCT, es la silla. SÍ, la silla, ya lo decía el doctor Marañón hace muchos años.

No es un paciente de un minuto. NECESITA TIEMPO.

El paciente ya sabe que no lo vas a curar, busca otra cosa. Y eso nadie te lo explica en la Facultad. Se llama EMPATÍA, ESCUCHAR, ACOMPAÑAR.

Y tendrás que ir a casa y abrir el ordenador,

y buscar en www.clinicaltrials.gov los últimos ensayos clínicos o preguntar a colegas si conocen algún centro que investigue sobre el tema,

y buscar profesionales de baja visión que le aporten cosas que tú no puedes darle,

y repasar los detalles de la enfermedad y su herencia porque no te acordabas bien,

y te acordarás de su nombre y apellidos por mucho tiempo, porque formará parte de ti y te hará mejor MÉDICO y mejor PERSONA.”

A día de hoy no existe tratamiento efectivo.

Recomendaciones: la exposición a luz visible es un cofactor de la enfermedad así que se debe recomendar a los pacientes llevar gafas de sol oscuras y sombrero cuando estén expuestos al sol. Evitar el tabaco y dosis altas de vitamina A.

Fármacos que actúen sobre el ciclo visual (evitando el acúmulo de sustancias tóxicas), terapia génica para sustituir el ABCA4 con vectores adenovirus y células madre en la enfermedad más avanzada son dianas terapéuticas para que en el futuro podamos tratar esta enfermedad.

Dra. Calvo/Dra. Abadía

Academia Retina

www.academiaretina.com

BIBLIOGRAFÍA:

  • Macular dystrophies: clinical and imaging features, molecular genetics and therapeutic options. Rahman N, Georgiou M, Khan KN, Michaelides M. Br J Ophthalmol. 2019 Nov 8.
  • Sohn E, Mullins R, Stone E. Ryan’s Retina. Ed. Schachat A, 6th ed. Ed Elsevier, Inc. 2018;44:953-98.