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¿CÓMO TRATAR A LA BESTIA?

Como sabemos, la proliferación vitreoretiniana (PVR) es una de las complicaciones más temidas de los cirujanos de retina ya que aparece en torno al 10% de los desprendimientos de retina y es la principal causa de re-desprendimiento después de una cirugía exitosa. Este mes en la revista Retina Times, de la American Society of Retina Specialists (ASRS), un panel de expertos (Dr Charles, Dr. Ryan y Dr Shah) debatieron acerca de este tema y me parece interesante destacar algunas de sus opiniones.

El uso de banda escleral durante la cirugía fue objeto de controversia entre los 3 expertos. El Dr Charles prefiere no utilizar la banda de forma rutinaria porque considera que no ofrece ventajas y sin embargo el Dr Ryan y el Dr Shah creen que sí es muy importante la colocación de la banda ya que consideran (por su experiencia clínica) que puede proteger del desarrollo de PVR y que en el caso de una PVR leve o moderada puede evitar muchos problemas el tener colocada la misma.

Si la PVR produce membranas en el polo posterior; el Dr. Ryan prefiere trabajar primero en el polo posterior y después en la periferia, usando perfluoro para estabilizar la retina una vez que ha liberado de membranas del polo posterior. El Dr. Shah usa azul brillante o triamcinolona para ayudar a delimitarlas y hacer más sencillo su pelado, prefiere el azul brillante porque al destacar la MLI le ayuda para el pelado en el centro de la proliferación que es donde suele comenzar a pelarlas.

Con respecto a si realizan pelado de la MLI de rutina; el Dr Charles y Dr Shah sí que lo realizan, además el Dr Shah hace hincapié que de esta manera disminuye la incidencia de MER (como ha publicado en sus trabajos) , recordándonos además lo dificultosas que pueden ser de pelar las MERs que se desarrollan tras un DR con PVR.

El tamponador que prefieren usar todos ellos en este contexto es silicona 1000, pero el Dr Ryan hace una diferenciación, prefiere silicona cuando la PVR es severa o inmadura pero si es leve o moderada, ha podido pelar todas membranas y su sensación es buena le da una oportunidad al C3F8 al 15%. Nos comenta que hoy en día gracias a las cánulas valvuladas y una banda escleral consigues un llenado del 95% de la cámara posterior con silicona y por ello no usa silicona pesada.

Acerca de las PVR inmaduras, el Dr. Ryan y el dr. Shah comentan que intentar pelar membranas inmaduras puede tener más problemas que beneficios, por ello el Dr. Ryan coloca una banda y usa silicona para tener más facilidades en caso de que maduren las membranas y el paciente precise de nuevas cirugías. En el mejor escenario la macula estará on en este proceso y sólo habrá que enfrentarse a una fibrosis inferior. El Dr Shah intenta identificar qué membranas son susceptibles de pelado, para ello intenta drenar el liquido subretiniano de esa zona y ver su comportamiento, ya que si esta zona se aplana, probablemente irá bien sin pelado.

Con respecto a la realización de retinectomía, el Dr Ryan intenta evitarla porque considera que produce más riesgo de PVR. Si tiene que hacerla porque no hay otra opción, intenta que sea la zona estrictamente necesaria usando primero diatermia para delimitar los bordes y cortando después con vitreotomo . El Dr Shah, por el contrario, amplia un 25% la zona a realizar la retinectomía, ya que cree que si no la hace suficientemente amplia y existen zonas de tracción, el riesgo de fracaso será mayor. También usa diatermia pero lo menos posible, aunque siempre asegurándose de que tiene buena hemostasia.

Respecto a la postura que indican a los pacientes cuando la retinectomía es inferior: El Dr. Charles ninguna especial bajo silicona. El Dr Ryan y Shah recomienda decúbito lateral. El Dr Ryan nos comenta que a no ser que el paciente esté completamente boca abajo, el aceite no cubrirá del todo la zona inferior y por ello no lo aconseja. El Dr Shah además hace hincapié evitar el decúbito supino con silicona.

Al finalizar la cirugía de DR con PVR, el Dr Charles utiliza una inyección subconjuntival de dexametasona. El Dr. Ryan suele usar bevazizumab intravítreo, inyección subconjuntival de triamcinolona y a veces corticoide oral. El Dr Shah no pone tratamiento subconjuntival pero usa Difluprednato 0,05% en gotas y corticoide oral al menos 2 semanas.

Como puede observarse, existe una gran controversia en cuanto al manejo de los pacientes con PVR. Lo más importante es que cada cirujano sea capaz de reconocer y tratar esta difícil entidad.

Dra. Beatriz Abadía Álvarez